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Resumen clínico

Síntesis del historial

Juan Pérez García, 58 años, masculino.

En el historial figuran: HTA (desde 2018), dislipemia (LDL 178 mg/dL al diagnóstico), DM2 (HbA1c 7,2 % en última analítica) y tabaquismo activo (15 cig/día, 35 paquetes-año). Antecedente familiar registrado: padre fallecido por IAM a los 62 años.

Medicación pautada: enalapril 20 mg/24 h, atorvastatina 40 mg/24 h y metformina 850 mg/12 h. Alergia documentada: penicilina.

Última analítica (oct. 2024): glucemia 158 mg/dL, HbA1c 7,2 %, LDL 142 mg/dL, troponinas negativas. ECG previo: bloqueo incompleto de rama derecha.

Generado a partir del historial

Relevante para tu especialidad

Cardiología
2 datos del historial vinculados a Cardiología
Antecedente familiar de cardiopatía isquémica
En la anamnesis figura: padre fallecido por IAM a los 62 años.
Factores cardiovasculares registrados
HTA en tratamiento, dislipemia con LDL 142 mg/dL en última analítica, DM2 con HbA1c 7,2 % y tabaquismo activo (15 cig/día, 35 paquetes-año).
Filtrado por especialidad activa

Datos del historial a tener presentes

5 elementos destacados del registro del paciente
Alergia
Alergia a penicilina documentada
Registrada como reacción adversa en el historial del paciente.
Analítica
LDL 142 mg/dL en última analítica
Resultado registrado en la analítica de oct. 2024. Valor previo al diagnóstico: 178 mg/dL.
Analítica
HbA1c 7,2 % en última analítica
Cifra registrada en la analítica de oct. 2024. Medicación pautada: metformina 850 mg/12 h.
Estilo de vida
Tabaquismo activo registrado
Historial: 15 cig/día · 35 paquetes-año.
ECG previo
ECG previo: bloqueo incompleto de rama derecha
Hallazgo registrado en el ECG anterior del historial. Sin trazado actual para comparar.
Datos agrupados por tipo de registro

Borrador estructurado de la consulta

Transcrito y organizado a partir de la grabación
Motivo de consulta (referido por el paciente)

Dolor torácico de 3 días de evolución, descrito como opresión retroesternal que irradia a brazo izquierdo. Aparece, sobre todo, con el esfuerzo. Sin disnea de reposo mencionada.

Antecedentes mencionados en la conversación

El paciente refiere tomar medicación desde hace años para tensión alta y colesterol. Concuerda con los antecedentes registrados en su historial.

Plan / valoración

Pendiente de cumplimentar por el profesional. SofIA no propone diagnóstico ni tratamiento.

Códigos CIE-10 sugeridos para administración
R07.9 · Dolor torácico I10 · HTA esencial E78.5 · Dislipemia E11.9 · DM2 sin complicación
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