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Resumo clínico

Síntese do historial

Juan Pérez García, 58 anos, sexo masculino.

No historial constam: HTA (desde 2018), dislipidemia (LDL 178 mg/dL no diagnóstico), DM2 (HbA1c 7,2% nas últimas análises) e tabagismo ativo (15 cig/dia, 35 maços-ano). Antecedente familiar registado: pai falecido por IAM aos 62 anos.

Medicação prescrita: enalapril 20 mg/24 h, atorvastatina 40 mg/24 h e metformina 850 mg/12 h. Alergia documentada: penicilina.

Últimas análises (out. 2024): glicemia 158 mg/dL, HbA1c 7,2%, LDL 142 mg/dL, troponinas negativas. ECG anterior: bloqueio incompleto de ramo direito.

Gerado a partir do historial

Relevante para a sua especialidade

Cardiologia
2 dados do historial relacionados com Cardiologia
Antecedente familiar de cardiopatia isquémica
Na anamnese consta: pai falecido por IAM aos 62 anos.
Fatores cardiovasculares registados
HTA sob tratamento, dislipidemia com LDL 142 mg/dL nas últimas análises, DM2 com HbA1c 7,2% e tabagismo ativo (15 cig/dia, 35 maços-ano).
Filtrado pela especialidade ativa

Dados do historial a ter presentes

5 elementos destacados do registo do doente
Alergia
Alergia à penicilina documentada
Registada como reação adversa no historial do doente.
Análises
LDL 142 mg/dL nas últimas análises
Resultado registado nas análises de out. 2024. Valor anterior ao diagnóstico: 178 mg/dL.
Análises
HbA1c 7,2% nas últimas análises
Valor registado nas análises de out. 2024. Medicação prescrita: metformina 850 mg/12 h.
Estilo de vida
Tabagismo ativo registado
Historial: 15 cig/dia · 35 maços-ano.
ECG anterior
ECG anterior: bloqueio incompleto de ramo direito
Achado registado no ECG anterior do historial. Sem traçado atual para comparação.
Dados agrupados por tipo de registo

Rascunho estruturado da consulta

Transcrito e organizado a partir da gravação
Motivo da consulta (referido pelo doente)

Dor torácica com 3 dias de evolução, descrita como opressão retroesternal com irradiação para o braço esquerdo. Surge sobretudo com o esforço. Sem dispneia em repouso mencionada.

Antecedentes mencionados na conversa

O doente refere tomar medicação há anos para a tensão alta e o colesterol. É concordante com os antecedentes registados no seu historial.

Plano / avaliação

Por preencher pelo profissional. SofIA não propõe diagnóstico nem tratamento.

Códigos CID-10 sugeridos para fins administrativos
R07.9 · Dor torácica I10 · HTA essencial E78.5 · Dislipidemia E11.9 · DM2 sem complicações
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